概述

“3D ASL无创而且可以实现定量,能够精准地评估整个脑部的血流情况,判断局部梗死区的血流状态,定量分析血流的速度,还可以评估侧枝循环的建立情况,为我们制定下一步的治疗以及评估愈后的效果都有关键的意义。”
─ 中国人民解放军总医院(301医院)放射诊断科 马林

“2018年美国急性缺血性卒中诊疗指南中,特别提出了要采用磁共振灌注成像技术来进行急性卒中管理。3D ASL在临床中的应用前景广阔。”
─ 中国人民解放军总医院(301医院)放射诊断科 娄昕

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伴随着改革开放几十年中国经济的飞速发展,我们的生活水平和习惯也发生了很多转变,随之而来的健康隐患也在不断增加。我国人口众多,防范意识薄弱,脑血管病发病率居高不下,凭借其高危急、高致残率和高致死率的临床特点,给我们的生命带来了极大的威胁。为此,国家专门成立了国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会,指导并统筹从防控到急诊诊治以及后期的康复等全流程多学科的整体防治工程。

在这个整体防治工程中,影像医学是实现脑卒中精准诊断、精准治疗的重要依据,基于此,国家脑防委成立了脑卒中防治委员会神经影像专委会,301医院的马林主任成为本届专委会的主任委员。从神经影像学角度,如何在整个疾病发病、诊治、随访以及早期发现、预防的全流程中执行规范化流程?如何通过先进的影像技术来指导临床,实现精准诊治?如何让技术的价值惠及各级医院,造福更多的生命?马林主任有着最深刻的认识。

重影像,精流程
对各个环节「心中有数」

脑卒中发病不分白天黑夜,从发病到救治的间隔时间特别重要。过去一般认为脑卒中溶栓时间窗在4.5个小时,需要在4.5小时之内进行溶栓处理。但就中国的实际情况看,中国能达到这个标准的医院比例非常低,超过时间窗的救治仍有重要意义。而在扩大时间窗的同时,脑卒中救治的一个重要环节就是影像检查。

病人突发症状,脑部究竟发生了什么问题?是缺血还是出血?发生了多长时间?在哪个区域?范围多大?影像检查的信息决定了后续的治疗权,只有精准地评估个体的病例状况、卒中类型及进展程度等一系列指标,才能正确地制定治疗方案,让救治工作行之有效地开展。而这些也正是3D ASL技术对脑卒中救治的价值所在——作为一项全脑容积覆盖的灌注成像解决方案,3D ASL无创而且可以实现定量,能够精准地评估整个脑部的血流情况,判断局部梗死区的血流状态,定量分析血流的速度,还可以评估侧枝循环的建立情况,为我们制定下一步的治疗以及评估愈后的效果都有关键的意义。

马主任特别强调指出,脑卒中防控是一个横跨多个学科和部门,需要联合作战的系统工程。影像检查将会贯穿从防控到诊治,再到后期的康复等全流程。在技术细节之外,建设脑血管病的绿色通道对于医院更需要流程整合——配置什么设备?配置在哪个部门?人员如何培训和管理?不同的科室之间如何平衡,形成协同的合作?这不仅仅是技术层面的问题,更是行政管理上的问题。

明确目标,精确落地
做「量化质变」的共同体

脑卒中防控的需求相比平时的影像科工作是完全不同的两种模式。对于日常接诊来说,影像科工作是按部就班的一套流程,但脑卒中救治的需求却是「争分夺秒」。需要配备有包扩医生、技师、护士以及设备在内的团队24小时待命,同时跟急诊科,神经内外科都要无缝连接。

301医院在这方面已经有较为完善的流程管理体系和有益的尝试,在绿色通道,急诊、神经影像、神经内科,包括神经外科、介入等部门都部署有这样的团队。历经多年的协同和配合,达到了比较高的默契程度,但从整体设计上仍有提升的空间。而放眼全国,很多医院在脑卒中防治上的管理还存在问题,需要由上至下地进行模式创新和改良。在这个系统工程之中,救治的时间窗、多学科联合救治的管理是比较大的挑战,需要从根本的机制和战略层面,将其作为院长工程去思考。

早在2014年5月,GE医疗便与原国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会启动战略合作,持续推进脑卒中三级防控网络构建。2018年5月,脑防委神经影像专委会正式成立,GE医疗与脑防委就「脑血管病影像规范中国行动」展开深度合作,同时携手中国人民解放军总医院,三方合作启动多中心合作项目,通过更多临床科研结果,推动脑卒中影像检查与诊断的创新技术临床应用及规范化。

脑防委神经影像专委会任务更倾向于执行层面,一方面需要针对脑血管病防治中的这些技术和流程上的问题进行规范的书写、制定细化的标准和指南;另一方面是在各级卒中中心建设的过程中负责标准的执行和推广。马主任表示,随着对脑卒中认识和研究的不断进步,规范要不断的更新。新一版影像规范预计在明年修订完成并落稿,随后在政府指导下到各级医院去推广落实,并由脑防委检查执行情况,对执行效果不好的医院进行降级或摘牌处理。

同时,在科研领域,301医院同样发挥着带头作用。2017年国家自然科学基金资助重点项目MR-STARS——基于多模态磁共振的缺血性卒中发病机制及卒中复发风险预测评分体系(MR-based Stroke Mechanism and Future Risk Score),就是由301医院放射诊断科马林教授、娄昕教授发起的一项多中心临床登记研究,旨在依据多模态磁共振的MR-STARS评分系统解决急性缺血性卒中中发病机制的识别,疗效评估及预后预测等关键问题。

301医院娄昕副主任十分地看好3D ASL技术的应用前景,她说:「在2018年美国急性缺血性卒中的这个诊疗指南当中,特别提出了要采用磁共振灌注成像技术来进行急性卒中管理,尤其是在术前评估环节。」这刚好印证了她对3D ASL技术在未来将「大有可为」的预判。

结语

相比于欧美国家已逐步降低的脑卒中发病率,我国心脑血管疾病发病率和死亡率仍持续升高,救治方面面临多层面挑战。其中最大的挑战就是在急救期多学科联合救治、规范化绿色通道建设和管理以及核心的影像学诊断、评估方面。应对脑卒中重症的挑战,301医院和GE医疗有着同样的信念:相信在权威政府部门推动和监管下、在各行业专家和企业共同参与和努力下,规范化工作能够顺利推进,脑卒中防控的拐点会尽早到来。

3D ASL PLD选择 »

全脑无创容积灌注技术,提供定量而精准的全脑血液灌注信息,加快脑卒中早期诊疗中的精准、快速诊断,助力精准治疗。PLD选择对于分析ASL结果非常重要。短的PLD(如1.5s)更多反映的是灌注行为和快速侧枝循环的代偿能力;长的PLD(如2.5s)更多反映的是灌注结果。

侧枝循环 »

侧枝循环建立是人体的一种代偿机制。当某大血管狭窄或闭塞后作为一种代偿会导致侧枝循环的开放和建立。侧枝循环建立的水平会影响病人的预后和代偿,而侧枝循环建立的水平取决于血管闭塞或狭窄的进展过程等因素。慢性狭窄或闭塞过程中病人往往可以建立比较充足的侧枝循环,而突发的狭窄或闭塞往往侧枝循环建立不充分。在缺血性脑卒中治疗过程中通过评估侧枝循环的水平可以帮助我们判断预后,对于下一步的治疗方案调整也至关重要。

DWI »

DWI成像是目前唯一活体上可以探测到水分子扩散行为的成像技术,也是最为敏感的发现梗死病灶的成像技术。

高灌注、低灌注 »
单位时间内注入脑内血流量,通常缺血性卒中是低灌注。

MRA »

3D TOF MRA成像重点评估大血管,对于明确大血管如大脑中动脉闭塞位置非常重要,从而帮助临床制定合理有效的治疗(取栓)方案。

无创 »

不用打对比剂。

* GE的3D ASL技术能够精准评估侧枝循环和再灌注:GE MR平台在ASL灌注成像过程中不施加血流毁损梯度,保留了显示侧枝循环的能力。


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